Oncólogos australianos critican la quimioterapia

Ralph Moss, Ph.D. (Newsletter nº 226 del 05-03-2006 - Newsletter del 12-06-2006 ).- Un importante estudio ha sido publicado recientemente por la revista Clinical Oncology. Este meta-análisis, titulado “La contribución de la quimioterapia citotóxica a la supervivencia de 5 años en adultos con tumores” (The Contribution of Cytotoxic Chemotherapy to 5-year Survival in Adult Malignancies) (documento original en PDF) ha sido realizado para cuantificar cuidadosamente los beneficios del tratamiento quimioterapéutico en adultos afectados por los cánceres más comunes. A pesar de que el estudio ha despertado algo de atención en Australia, país de origen de los autores del mismo, ha sido acogido con un silencio total en el resto del mundo.

Los tres autores del estudio son oncólogos. Grame Morgan, profesor asociado y autor principal, es radiólogo en el Hospital Royal North Shore de Sydney. La profesora Robyn Ward es oncóloga en el Hospital de St. Vincent, de la Universidad de New South Wales. El tercer autor el Dr. Michael Barton es radiólogo y miembro del Collaboration for Cancer Outcomes Research and Evaluation, del Servicio Sanitario de Liverpool, en Sydney.

La profesora Ward también forma parte del organismo oficial (Therapeutic Goods Authority of the Australian Federal Department of Health and Aging) que aconseja al gobierno australiano acerca de la conveniencia y eficacia de los fármacos que han de aparecer en la relación del Programa de Beneficios Farmacéuticos (Pharmaceutical Benefits Schedule), una especia de equivalente al estadounidense Food and Drug Administration (FDA).

Su meticuloso estudio se ha basado en los análisis de los resultados de todos los estudios clínicos randomizados (RTC) llevados a cabo en Australia y Estados Unidos que habían indicado un incremento significativo de 5 años en la supervivencia de adultos con cánceres malignos, debido al uso de la quimioterapia. La información sobre supervivencia se obtuvo de los registros sobre cáncer australianos, y del estadounidense Instituto Nacional de Cáncer, Seguimiento de Epidemiología y Resultados Finales (SEER), durante el período comprendido entre enero de 1990 y enero de 2004.

Cuando los datos eran inseguros, los autores deliberadamente estimaron en exceso los beneficios de la quimioterapia. Aun y así, el estudio ha concluido que la quimioterapia no contribuye más allá de un 2% a mejorar la supervivencia de los pacientes con cáncer

Sin embargo, a pesar de la creciente evidencia de que la quimioterapia no prolonga de hecho la supervivencia del enfermo, los oncólogos continúan presentando el tratamiento como una aproximación racional y prometedora contra el cáncer.

“Algunos médicos continúan pensando optimistamente que la quimioterapia citotóxica mejorará significativamente la supervivencia en el cáncer”, escriben en la introducción, “La realidad, a pesar del uso de nuevos y costosos fármacos, solos o combinados, para mejorar los índices de respuesta…es que se ha conseguido muy poco resultado del uso de los nuevos protocolos”. (Morgan 2005)

Los autores australianos prosiguen: “en el cáncer de pulmón, la supervivencia media se ha incrementado sólo en dos meses (durante los últimos 20 años, ed.), y el beneficio total de supervivencia de menos del 5 por ciento se ha conseguido en el tratamiento adyuvante de cánceres de mama, colon, cabeza y cuello”.

Los resultados del estudio se han resumido en dos tablas, reproducidas más abajo. La tabla 1 muestra los resultados en pacientes australianos. La tabla 2 muestra el resultado en los pacientes estadounidenses Los autores señalan que la similaridad de cifras entre Australia y Estados Unidos hacen que sea muy probable que el 2,5 % de beneficio o menos registrado pueda ser también extendido a otros países desarrollados.

(N.B. Pedimos disculpas por la poca calidad en la imagen de estas tablas. Los espacios en blanco en las columnas representan un cero, es decir, que no puede atribuirse a la quimioterapia ningún beneficio directo; ningún paciente en las categorías consiguió una supervivencia superior a 5 años debido a la quimioterapia).

Tabla 1

Resultados en pacientes australianos

Tabla 2

Resultados en pacientes estadounidenses

Básicamente, los autores encontraron que la contribución de la quimioterapia a una supervivencia superior a 5 años en adultos, era de un 2,3 % en Australia, y de un 2,1 % en Estados Unidos. Resaltan que, por las razones explicadas en detalle en el estudio, estas cifras “deberían ser vistas como el límite máximo de eficacia” (es decir, que son un cálculo más bien optimista que pesimista).

Comprendiendo el “Riesgo relativo”

¿Cómo es posible que a los pacientes se les ofrezca rutinariamente el tratamiento quimioterapéutico, cuando los beneficios obtenidos son tan insignificantes? En su discusión, los autores citan la tendencia por parte de la profesión médica, de presentar los beneficios de la terapia en términos estadísticos que, aunque técnicamente correctos, raramente son comprendidos por el paciente.

Por ejemplo, con frecuencia los oncólogos expresan los beneficios de la quimioterapia en términos de lo que se llama “riesgo relativo”, en lugar de proporcionar información lisa y llana del porcentaje de supervivencia total. El riesgo relativo es una jerga estadística que permite presentar el beneficio de recibir una intervención médica de manera que, aunque técnicamente correcta, tiene el efecto de hacer que la intervención parezca mucho más beneficiosa de lo que realmente es. Si recibir un tratamiento hace que el riesgo del paciente descienda de un 4 % a un 2 %, esto puede ser expresado como un descenso del riesgo relativo del 50%. Es un valor nominal que suena bien. Pero otra manera de expresarlo, igualmente válida, es decir que ofrece un 2% de reducción del riesgo absoluto, lo que resulta menos probable que convenza a los pacientes para que se apliquen el tratamiento.

Los pacientes no son los únicos a los que se confunde con el uso excesivo del riesgo relativo cuando se informa de los resultados de la intervención médica. Varios estudios han demostrado que también los médicos resultan frecuentemente confundidos con estos trucos estadísticos. Según uno de tales estudios, publicado por la revista British Medical Journal, la percepción del médico sobre la efectividad de los fármacos, y su decisión de recetarlos, está influenciada significativamente por la manera en que se le presentan las pruebas clínicas de estos fármacos. Cuando los resultados están expresados como una reducción del riesgo relativo, los médicos creen que el fármaco es mucho más eficaz, y están mucho más propensos a su prescripción que cuando los mismos resultados son presentados como una reducción del riesgo absoluto (Bucher 1994).

Otro estudio, publicado en la revista Journal of Clinical Oncology ha demostrado que la forma en que se presentan los beneficios de supervivencia influencia específicamente las decisiones de los oncólogos para que recomienden la quimioterapia. Dado que un 80% de pacientes eligen seguir la recomendación de sus oncólogos, la forma en que el oncólogo percibe y transmite los beneficios del tratamiento es de vital importancia. El estudio ha demostrado que, cuando se proporciona a los médicos los valores de riesgo relativo de un tratamiento quimioterapéutico, están más dispuestos a recomendarlo a sus pacientes que cuando se les da la misma información matemática, expresada como una reducción del riesgo absoluto (Chao 2003).

La manera en que se presenta la información clínica en la literatura profesional tiene por tanto una clara e importante influencia en la recomendación de tratamiento que el oncólogo efectúa. Como ejemplo, un fármaco presentado como que reduce la recidiva del cáncer en un 50% es probable que atraiga la atención y el respeto tanto del oncólogo como del paciente, aunque el riesgo absoluto de que prevenga esa reincidencia pueda ser bajo, quizá sólo del orden de un 2 ó 3 por ciento, y la reducción del riesgo absolutao inconmensurablemente pequeña.

A su favor, los autores australianos del estudio sobre la efectividad de la quimioterapia dirigen el tema del riesgo relativo contra el riesgo absoluto. Sugieren que el abismo aparente entre la percepción pública de la efectividad quimioterapéutica, y los registros actuales de su mediocre actividad pueden ser ampliamente atribuidos a la tendencia, tanto de los medios informativos como de la profesión médica, para expresar su eficacia en términos de riesgo relativo en lugar de riesgo absoluto.

Tal como escriben los autores: “la mínima repercusión en la supervivencia de los cánceres más comunes choca con la percepción de muchos pacientes, que sienten que están recibiendo un tratamiento que incrementará significativamente sus posibilidades de curación. En parte esto representa que se presenta la información como una reducción del riesgo, en vez de cómo un beneficio absoluto de supervivencia, y que se exagera los coeficientes de respuesta incluyendo la “estabilización de la enfermedad”.

Como ejemplo de cuán sobre valorada está la quimioterapia, citan el tratamiento del cáncer de mama. En Australia, en 1998, de un total de 10.661 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, 4.638 fueron consideradas aptas para recibir quimioterapia. De esas 4.638 mujeres, sólo 164 (un 3,5%) obtuvieron realmente algún tipo de beneficio de la quimioterapia. Tal como señalan los autores, el uso de los recientes protocolos quimioterapéuticos, que incluyen los taxanos y las antraciclinas (Adriamicina, Daunomicina, Idarubicina, Mitoxantrone) para el cáncer de mama, pueden elevar la supervivencia en un porcentaje adicional estimado de 1%, aunque esto se consigue a expensas de incrementar el riesgo de toxicidad cardíaca y del sistema nervioso.

“Tampoco existe evidencia convincente”, escriben “de que la utilización de protocolos con drogas más nuevas y costosas sea mucho más beneficioso que los protocolos utilizados en los años 70”. Añaden que dos revisiones sistemáticas de las evidencias no habían sido capaces de demostrar ninguna ventaja de supervivencia por quimioterapia en el cáncer de mama recurrente o metastásico.

Otro factor que ensombrece el tema es la creciente tendencia de utilizar en las pruebas clínicas lo que llaman “”surrogate end points” como criterio por el que medir la efectividad de un protocolo quimioterapéutico. Eso en lugar de utilizar las únicas medidas reales que interesan a los pacientes: la prolongación de vida desprendida de la supervivencia total, y una mejor calidad de vida. Surrogate end points tales como “la supervivencia sin progresión”, “la supervivencia sin enfermedad”, o la “supervivencia sin recurrencia”, pueden reflejar tan sólo treguas temporales en la progresión de la enfermedad. Esta estabilización temporal de la enfermedad, si es que acaba ocurriendo, apenas dura como mucho algunos pocos meses. Lo típico es que el cáncer regrese, a veces con vigor renovado, y la supervivencia no resulte más larga tras esas intervenciones. Sin embargo, los ensayos en los que se informa en términos de surrogate end points pueden crear la ilusión de que las vidas de los pacientes desesperadamente enfermos quedarán alargadas de forma significativa, o que serán más llevaderas gracias a la quimioterapia, cuando en realidad no es el caso.

En resumen, lo que los autores declaran es:

“La introducción de quimioterapia citotóxica para tumores sólidos, y el establecimiento de la sub-especialidad de oncología médica, han sido aceptados como un avance en la gestión del cáncer. Sin embargo, a pesar de las reivindicaciones del principio señalando a la quimioterapia como la panacea en la curación de todos los cánceres, el resultado de la quimioterapia citotóxica queda limitado a pequeños sub-grupos de pacientes y ocurre principalmente en los tumores menos habituales. “

Hilando fino

Ante la naturaleza altamente polémica de los hallazgos de este estudio, lo que cabría esperar es que hubiera recibido una vasta atención internacional. En lugar de eso, la reacción de los medios informativos quedó ampliamente limitada al país natal de los autores: Australia. El estudio casi no recibió difusión en Estados Unidos. De hecho, a pesar de que el documento apareció en diciembre del 2004, fue de escasa difusión incluso en los antípodas. Los autores fueron entrevistados por la ABC (Australian Broadcasting Corporation) para el programa Informe sobre Salud en abril del 2005. Pero este decisivo informe no llegó a la atención de la mayoría de médicos hasta que un revista de práctica médica de gran difusión, el Australian Prescriber, escribió una editorial sobre el estudio a principios del 2006.

En el programa Informe sobre Salud de la ABC, el Profesor Morgan, principal autor del estudio, reiteró las conclusiones del mismo en el sentido de que la quimioterapia había sido sobre valorada, y señalaba al factor de que la reducción de riesgo relativo está siendo utilizado como criterio de eficacia, con sus engañosas diferencias de porcentajes elevados.

Como contrapartida, el moderador Norman Swan entrevistó al Profesor Michael Boyer, jefe de oncología médica del Hospital Australia’s Royal Prince Albert de Sydney. Incapaz de negar la validez de los hallazgos esenciales del estudio, el Profesor Boyer intentó desprestigiar la metodología de los autores. Sugirió que la cifra de eficacia de la quimioterapia era algo más elevada de lo que el estudio concluía. Incluso así, cuando se le apremió dijo que la cifra más favorable que podía proponer era de que la quimioterapia realmente podía ser efectiva en un 5 ó 6% de casos (en vez de alrededor de un 2%).

Cuando fue entrevistado por el Australian Prescriber, el profesor Boyer comentó igualmente: “Si empiezas…diciendo cuánto aporta la quimioterapia en las personas sobre las que realmente podrías utilizarla, las cifras suben hasta un… 5% o un 6%” (Segelov 2006).

En mi opinión, esta puntualización se carga a la quimioterapia a través de una alabanza timorata. En realidad viene a confirmar el mensaje central del estudio de los tres críticos. Si la mejor defensa de la quimioterapia que la oncología ortodoxa puede aportar es que puede realmente ser efectiva sobre un 5 ó 6 % de pacientes con cáncer, en lugar de tan sólo un 2%, probablemente haya llegado el momento de una reconsideración radical sobre el extendido uso de esta tóxica modalidad de tratamiento del cáncer. Tanto la cifra del 2 como del 6% son un impacto para muchos de los pacientes a los que se ofrece este tipo de tratamiento, y debería generar serias dudas en las mentes de los oncólogos acerca de la ética de ofrecer la quimioterapia sin explícitamente alertar a los pacientes sobre sus pocas perspectivas de éxito.

Fue también sorprendente que el ortodoxo Prof. Boyer se quejara que uno de los mayores puntos flacos del estudio fuera que insistía en medir los beneficios absolutos en lugar de los relativos. Preguntado por el entrevistador si no existía violación de consentimiento informado implícita en la manera en que los beneficios del tratamiento se presentaban habitualmente, el Prof. Boyer defendió el uso de la reducción del riesgo relativo porque suena más impresionante:

“Uno de los problemas de este documento (Morgan ed.) es su utilización de los beneficios absolutos en vez de los beneficios relativos”, protestó, “los beneficios relativos es casi una reducción de un tercio en su riesgo de muerte”.

Desde luego esto es la otra cara del argumento que presentaban los autores del estudio, que demostraban claramente la engañosa naturaleza de la reducción de riesgo relativo como manera de describir la eficacia de la quimioterapia.

Surgen otros críticos

El profesor Morgan y sus colegas australianos no son los únicos que critican el extendido uso del riesgo relativo para inflar la eficacia de un tratamiento.

En estos últimos años se han alzado otras voces en relación sobre esta tendencia. Por ejemplo, en una carta al editor de la revista de práctica médica American Family Physician, James McCormack, Doctor en Farmacia y miembro de la facultad de Ciencias Farmacéuticas de la Universidad de British Columbia, hizo la misma observación en relación al riesgo relativo contra el riesgo absoluto, con gran claridad.

El Dr. McCormack tomó como ejemplo las recetas del fármaco bisfosfonato para el tratamiento y prevención de la osteoporosis… pero sus comentarios se aplican de forma idéntica a la utilización de fármacos anticancerígenos. La revista en cuestión había escrito que uno de estos fármacos obtenía casi “un 50% de disminución” en el riesgo de nuevas fracturas. El Dr. McCormack, como si se dirigiera a un paciente hipotético, reinterpretó esta afirmación en términos de riesgo absoluto: “Sra. Jones, su riesgo de desarrollar una fractura en los próximos tres años es aproximadamente de un 8 %. Si se toma diariamente un fármaco durante los próximos tres años, este riesgo puede reducirse de un 8 $ hasta un 5%, o sea una diferencia de apenas un 3%”. Desde luego, esto suena menos impresionante que decir que el fármaco disminuye el riesgo de fractura a casi la mitad, incluso aunque ambas sean maneras matemáticas correctas de expresar el beneficio a obtener con la terapia.

Las buenas y malas noticias

Las noticias relativas a los tratamientos convencionales del cáncer parecen ser de dos clases: buenas y malas. Las buenas noticias, en el sentido de que los tratamientos convencionales funcionan bien, a menudo generan una cobertura de prensa a nivel general, y declaraciones entusiastas por parte de los funcionarios sanitarios. Por otro lado, las malas noticias, del tipo de que los tratamientos convencionales generalmente han sido sobre publicitados, habitualmente vienen y se van pasando inadvertidas, sin merecer de cualquier manera la atención de los medios informativos.

Un ejemplo del primer tipo es el reciente anuncio de que por primera vez en 70 años, el número absoluto de muertes por cáncer en Estados Unidos había descendido. Andrew C. von Eschenbach, doctor en medicina y director del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de EE.UU., denominó a esto “la noticia del momento”. De igual manera, el Dr. Michael Thun, jefe de investigación epidemiológica de la American Cancer Society, dijo que era “un hito notable”. En realidad, ¿cuán importante era este celebrado descenso? Tan como informamos en una carta reciente, la cifra real de descenso de muertes fue de 370. De las 557.272 acaecidas en el 2003 se pasó a 556.902 en el 2004. Expresado como un porcentaje del total, representa un descenso del 0,066 % (apenas siete centésimas por ciento).

Contrastando con esta cobertura desbordante de entusiasmo por tan diminuta mejora en el índice anual de mortandad por cáncer está el silencio casi total de los medios informativos (por lo menos en Norteamérica) sobre este estudio crítico australiano. Y sin embargo, nada puede empañar el hecho de que la quimioterapia, para más indicaciones, tiene mucha menos efectividad de lo que se hace creer al público. El Dr. Morgan y sus colegas merecen la gratitud de todos los lectores por haber sacado esto a luz para sus colegas de todo el mundo.

Ralph W. Moss, Ph.D.

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