Marihuana: Un nuevo medicamento, nombre comercial: Cannabis sativa
Ricardo Navarrete(hempyreumespano).- Permitid que os presentemos un nuevo medicamento, una planta denominada cannabis sativa, conocida y cultivada en todo el mundo. Ha habido y aún hay en la actualidad gran confusión al respecto. Lo cierto es que la marihuana (la totalidad de la planta o “planta en bruto”), el cáñamo industrial (variedad utilizada para confeccionar telas y cuerdas antes de la aparición del nailon y el poliéster), el sagrado bhang indio (elaborado mediante maceración de la planta) y hasta el hachís importado de Marruecos (obtenido a partir de la resina de la planta), son o proceden del cannabis, una planta herbácea de ciclo anual que en condiciones óptimas puede llegar a alcanzar los 4 metros de alto y tan fácil de cultivar, que la ha llevado a ser una de las mas utilizadas por el hombre desde la invención de la agricultura hace 5.000 años, para usos industriales (textiles, papeles, carburante, construcción, velas para barcos, etc.), lúdicos (por su efecto psicoactivo ) de auto conocimiento (por su capacidad para inducir introspección) y medicinales, hasta la prohibición de cualquier tipo de uso en 1970.
Composición: Los cannabinoides
La acción terapéutica del cannabis sativa es llevada a cabo por los cannabinoides. Reciben este nombre porque son compuestos que sólo se encuentran en esta planta. Tienen 21 átomos de carbono, son aceites (por lo tanto liposolubles) y fueron aislados por primera vez en laboratorio en 1970. Su concentración en la planta es distinta según la variedad botánica (sativa, indica o ruderalis), el sexo (macho o hembra), el tipo de cosecha (interior o exterior) o la parte de la misma (hojas, flores o tallo).
Existen más de 60 variedades distintas de cannabinoides, destacando por su cantidad relativa y efectos (tanto terapéuticos como psicoactivos) el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), el cannabidiol (su precursor) y el cannabinol (producto de su metabolización).
Mecanismo de acción: los receptores cerebrales
Los cannabinoides actúan principalmente mediados por unos receptores denominados CB que se encuentran en mayor cantidad en el cerebro, aunque también en menor cantidad en los tejidos periféricos.
Aunque de todos los cannabinoides el THC es el más importante en cuanto a concentración y propiedades, el efecto total producido al ingerir la “planta en bruto” es el resultado de la modulación de todos ellos entre sí, no conociéndose bien en la actualidad cómo se lleva a cabo esta modulación ni cual es el papel que juegan cada uno de ellos en el resultado final de la acción terapéutica.
Al igual que ocurre con los receptores cerebrales opiáceos, en los que existe un endógeno similar, se han identificado cannabinoides endógenos que normalmente se unen a los receptores CB de manera fisiológica, actuando como neurotransmisor y regulador un múltiples funciones fisiológicas. Cabe destacar, entre ellos, la anandamida (o amida de la “beatitud”, en sánscrito) y el 2-araquinodilglicerol.
Indicaciones terapéuticas:
- Antiemético frente a los vómitos ocasionados por la quimioterapia.
- Como estimulante del apetito en los casos de SIDA
Éstas dos indicaciones son las autorizadas por las autoridades sanitarias norteamericanas para la comercialización del THC sintético (Marinol®). Los grupos de homosexuales norteamericanos, muy unidos en torno al problema del SIDA, fueron los primeros en luchar por la causa de la marihuana como medicamento, por lo que éstas fueron las primeras patologías estudiadas. El laboratorio que actualmente lo distribuye presentó e su momento los estudios clínicos necesarios para ser aprobado por la FDA, no solo para demostrar su eficacia, sino las condiciones de seguridad requeridas.
Los cannabinoides actúan sobre los centros cerebrales del vómito y del apetito. Se conoce al cannabis como supresor de las náuseas y como estimulante del apetito desde su introducción en la medicina moderna en el siglo XIX. El empleo de la marihuana como tratamiento paliativo en el cáncer empezó a documentarse a principio de los 70, cuando gran número de pacientes oncológico comprobaron que fumar cannabis les aliviaba los vómitos y espasmos abdominales que padecían como consecuencia de la quimioterapia, al tiempo que les mejoraba el apetito.
El cannabis no es solo útil para la paliar los vómitos ocasionados por la quimioterapia y estimular el apetito en los casos de SIDA, sino que se ha hecho referencia a ella por esta característica en otros trastornos en los que se presentan estos síntomas, como es el caso, por ejemplo, de la hiperémesis gravídica.
Glaucoma
Gracias a la acción de un reducido número de receptores cannabinoides en el globo ocular, el cannabis reduce de forma significativa la presión en su interior. Es cierto que no está autorizada la utilización de la marihuana o su equivalente sintético para bajar la presión intraocular de un paciente que padece de glaucoma, pero no porque no existan evidencias de ello.
A principios de los 70, el Dr. Robert Hepler, junto a un equipo de investigadores de la Universidad de Los Angeles y a instancias de la Policía de dicha ciudad, realizó un estudio a fin de poder demostrar la dilatación de pupilas que producía fumar marihuana como prueba jurídica. Habían observado un “brillo característico” que se producía en los ojos de aquellos que se encontraban bajo los efectos del cannabis. Tras analizar todos los parámetros ópticos, incluidos capacidad visual y reflejos oculares y tras compararlos con un grupo testigo, comprobaron que producía una caída de la presión ocular de entre el 20 y el 40 % (mayor mientras más alta sea la presión inicial) y que se mantenía hasta 4 horas después de la administración de la droga. Junto a la característica vasodilatación conjuntival (que era realmente el motivo del “brillo” observado, ya que realmente el cannabis no es midriático) y de una disminución de la producción de lágrimas (que ya se ha apuntado como posible uso terapéutico en determinadas enfermedades, aunque lo hace no recomendable en otros casos, como por ejemplo el uso concomitante de cannabis y lentes de contacto) es la única afección a destacar sobre el ojo y el sentido de la visión.
El problema radica en que el tratamiento del glaucoma es un tratamiento crónico y por lo tanto incompatible con aquellos pacientes que no toleran el efecto psicoactivo de la planta, pues la frecuencia en la administración del medicamento sería de unas 4-6 horas. Se estudia en la actualidad su presentación bajo forma de colirio no psicoactivo.
Asma
La marihuana es un potente broncodilatador tanto si es administrada mediante inhalación o ingesta oral de toda la planta, como en forma de THC sintético. Constituye una de las mayores referencias en los tratados antiguos que se hace de su uso médico (especialmente mexicanos y musulmanes) y fue la primera indicación reconocida por las autoridades sanitarias americanas, en 1910.
Alcanza un pico terapéutico menor que la “terapia convencional”, pero sus efectos son más mantenidos y sobretodo, se evitan los desagradables efectos secundarios (taquicardia, excitación) de ésta. No sólo mejora de forma drástica un ataque de broncoespasmo (en su forma inhalada), sino que distancia las crisis en tratamientos continuados. Además es expectorante, por lo que también se estudia su uso en la bronquitis crónica y en el enfisema.
Analgésico
Tal vez sea la indicación terapéutica de la que mayor referencia se ha hecho a lo largo de los tiempos, incluida ya en la primera farmacopea que conocemos, del emperador Shen Nung (3.750 a. de C.) hasta las referencias que tenemos del uso que hacia de ella la Reina Victoria en el siglo XIX (recetada por su médico) para la dismenorrea. También durante ese siglo, antes de la comercialización de los derivados del opio, era considerada la “estrella del siglo” por este motivo.
Existen innumerables enfermedades a las que se hace referencia, pero especialmente es citada por los enfermos como buena para los dolores osteoarticulares, para la migraña, la dismenorrea y especialmente para dolores oncológicos y neuropáticos.
Paciente terminales
En la utilización en pacientes terminales y en comparación con la de opiáceos, no sólo consigue buenos resultados en cuanto a eficacia analgésica sino que además se evitan los problemas derivados de la utilización de éstos (principalmente que son adictivos y desarrollan tolerancia terapéutica, cosas que no ocurren con la marihuana), consiguiendo mejorar también a este tipo de enfermos mediante la estimulación del apetito, como regulador del vómito e incluso se ha hecho mención a ella como “facilitadora” para afrontar el proceso de la muerte.
Trastornos neurológicos: relajante neuro-muscular
Son múltiples las referencias que hay sobre la mejoría que experimentan los enfermos que padecen de esclerosis múltiple, especialmente utilizada para paliar las contracturas musculares dolorosas que sufren en sus crisis (aunque pueden mejorar también los temblores). Gobiernos como el suizo o el de Gran Bretaña, participan en la actualidad en estudio controlados a doble ciego, para demostrar científicamente esta indicación.
También hay referencias de su utilización por la mejoría que experimentan en cuanto a la espasticidad los pacientes que padecen tetra o paraplejia, así como mejoría en el llamado síndrome del miembro fantasma, síndrome de Tourette, y distonías de diversas índoles.
Como fármaco antiepiléptico existen estudios sobre la eficacia del cannabis en la mejoría en cuanto a disminución en la frecuencia de crisis epilépticas del tipo “gran mal”, aunque en otros ha sido considerado desencadenante de dichas crisis.
Trastornos mentales
Dentro de los efectos psíquicos del cannabis observados cuando son utilizados para usos lúdicos destaca como ansiolítico, hipnótico y euforizante. Hay abundante referencia de pacientes que la utilizan en su vida cotidiana como sustituto de otros medicamentos por su mayor margen de seguridad (riesgo de dependencia, sobredosis y recaídas tras tratamiento, principalmente) y menor coste económico en comparación con la medicación utilizada en la actualidad (especialmente ansiolíticos y antidepresivos). Esta hace que los cannabinonoides puedan ser sustituto de muchas otras drogas utilizadas actualmente para este tipo de trastornos. Según un estudio realizado por la Asociación por el Cannabis como Medicamento en pacientes alemanes, la indicación para la que más se empleó la marihuana fue para la depresión.
Hay encuestas que afirman de un mayor uso de marihuana entre pacientes con esquizofrenia con el objetivo de paliar los efectos secundarios de su medicación habitual. También hay estudios en curso sobre el beneficio de los cannabinoides para la demencia tipo Alzheimer, por la mejoría que experimentan los pacientes en sus vómitos y su estado anímico (incluso se habla en ésta enfermedad como posible tratamiento sintomático, no sólo curativo) y el denominado síndrome de estrés post-traumático.
Síndrome de abstinencia a alcohol y opiáceos
Frente a los llamados “programas libres de droga” que incluyen a la marihuana junto a la heroína y al alcohol en los objetivos propuestos para el abandono, existe abundante bibliografía que afirma que, como sedante que es, muchos pacientes se pueden beneficiar de ella y de hecho así lo hacen, durante el síndrome de abstinencia a estas sustancias.
Propiedades antitumorales
Actualmente se llevan a cabo estudios sobre animales de experimentación acerca de estas cualidades en diversos tipos de tejidos tumorales: de pulmón, mama, piel, entre otros, destacando por su proximidad a nosotros los que realiza el Profesor M. Guzmán en el Hospital de La Laguna con enfermos con neuroblastoma cerebral. El THC inhibiría el crecimiento de las células cancerosas, disminuyendo su poder de crecimiento y de diseminación de metástasis.
Antiinflamatorio – Inmunoregulador
Muchos pacientes afirman obtener beneficio tras consumir cannabis durante las crisis de determinadas enfermedades de carácter inflamatorio, especialmente si cursan con un componente autoinmune. Así se hace referencia a ella en patologías como la artritis, lupus, esclerosis múltiple, colitis ulcerosa y enfermedad de Chron, gastritis inflamatoria, esclerodermia, endometriosis y psoriasis entre otras. Parece ser que no sólo actuaría en estos casos como analgésico sino además mediante una acción antiinflamatoria demostrada hasta ahora en varios estudios sobre animales de experimentación..
También se ha descrito la utilización en forma local mediante “emplastos” elaborados con la planta para la administración tópica por la capacidad de absorción transdérmica.
Otras indicaciones
Existen multitud de referencias anecdotarias, base para futuros estudios controlados a doble ciego, para otros trastornos a los que se ha hecho la marihuana. Ha sido utilizada y lo es en la actualidad (de forma ilegal o en países donde no llegaron a aplicarse las leyes antiprohibicionistas de occidente) como antibiótico (sistémico y en aplicación local), para tratamiento de los acúfenos, de las alucinaciones provocadas por la ingesta de otro medicamento, de la anemia falciforme, de la Corea de Huntington (sólo el cannabidiol), en las retenciones urinarias (por su efecto sobre la relajación del esfínter urinario), estreñimiento, síndrome psíquico asociado a la menopausia, para mejorar la memoria a largo plazo, por su acción mucolítica y expectorante en procesos inflamatorios de vías respiratorias altas (rinitis, sinusitis), o, entre otros, en el llamado Síndrome de Fatiga Crónica (por provocar un aumento de la energía, motivación e intropección).
Formas de administración
(1) Por vía inhalatoria: Los efectos son inmediatos, llegando a mantenerse hasta 2-3 horas despues de su administración. Por su rapidez de acción la hace de elección en la mayoría de los casos, ya que la principal utilización que se hace de ella es como tratamiento sintomático agudo, especialmente para el dolor, los espasmos musculares, las crisis de broncoespasmo y el vómito, con la ventaja en este último caso de evitar la intolerancia oral que suele acompañar.
La administración por vía inhalatoria se puede realizar mediante el tradicional porro terapéutico empleando cigarrillos elaborados exclusivamente con la planta, concretamente sus flores hembras, o mezclando hachís (“chocolate” en argot, resina que desprende la planta en su fase de floración) con tabaco. El humo de la combustión de la marihuana, aunque no contiene sustancias que producen adicción como la nicotina, sí incluye elementos dañinos (principalmente alquitrán y CO) irritantes e incluso cancerígenas, para la garganta y la mucosa bronquial. Como alternativa menos dañina para los bronquios existen ya comercializados en el mercado vaporizadores especiales que hacen que sólo sean los cannabinoides los que inhale el paciente. Se basan en el hecho de que el punto de combustión de estos es menor que el de las otras sustancias de la planta, temperatura a la que no llega el quemador. Incluyen un espectómetro que determina la concentración exacta de cannabinoides de la preparación.
(2) Por vía digestiva inicia los efectos en 1-3 horas, y debido a la circulación enterohepática, pueden mantenerse hasta las 12- 24 horas. Frente a la ventaja sobre el porro terapéutico de que evita los agentes irritativos de este, presenta dos grandes inconvenientes que desaconsejan de entrada su uso:
- su farmacodinámica: la lentitud en la aparición de sus efectos la hacen poco útil en casos agudos (principal utilización que se hace de ella) y la irregularidad de su eliminación y permanencia en sangre, y por lo tanto de sus efectos, de difícil automanejo para control de síntomas.
- además se ha comprobado que las crisis de ansiedad que en ocasiones ocurren tras el sumistro de cannabis están más relacionadas con la forma oral de administración que con la inhalada.
La marihuana se puede administrar oralmente mediante la llamada cocina cannábica o alimentos preparados con la planta como ingrediente, o a través de los legalmente comercializados comprimidos de Marinol® (dronabinol) y Cesamet® (nabilona). Éste último, frente a la ventaja que supone el conocimiento exacto de la sustancia ingerida (THC exclusivamente), presenta dos inconvenientes frente al empleo que se hace de todos los cannabinoides cuando se utiliza la totalidad de la planta en sus distintas vias de administración:
* el THC utilizado aisladamente es excitante; son muchos los pacientes que refieren cuadros de ansiedad, confusión, vértigo, depresión, distorsiones en la percepción y otros síntomos parecidos tras la ingesta de THC sólo. El efecto exitante se ve contrarrestado con el efecto sedante de otros cannabinoides (principalmente el cannabidiol) presentes en la planta. Así, en estudios comparativos hay gran número de pacientes que prefieren la utilización de toda la planta, a los comprimidos de THC sintético, refiriendo principalmente este.
* algunos efectos terapéuticos del cannabis ya se han relaccionado exclusivamente con otros cannabinoides distintos al THC, como la acción anticonvulsionante exclusiva del cannabidiol, e incluso se ha hablado de otrs sustancias presentes en las planta y distinta a los cannabinoides.
(3) Mediante absorción a través de la mucosa oro-bucal. La alternativa más óptima al cigarro de cannabis es la ruta oro-bucal mediante el empleo de nebulizador utilizada por el estracto de cannabis denominado Sativex® comercializado por GW Pharmaceuticals y que ya se utiliza en Cataluña como medicamento de uso compasivo. Tiene la misma rapidez de acción que el porro, contiene la totalidad de la planta, y evita el desagradable primer paso del fármaco por el hígado. Su composición es THC y CBD a partes iguales como principios activos, considerándose el resto del estracto (y el resto de la planta) como excipientes por carecer de efecto médico relevante. Es de destacar que la iniciativa catalana abre la posibilidad para que cualquier médico en España recurra a ésta vía compasiva y alternativa a un estudio clínico, si cree necesario el uso de extracto de cannabis.
(4) Otras formas aun en investigación:
Colirio: Para paliar el problema de la intolerancia a la psicoactividad producida por el tratamiento continuado que necesita un paciente de glaucoma, se han intentado comercializar colirios con THC sintético pero sin buenos resultados, ya que no es una sustancia hidrosoluble (y por lo tanto estable en el medio acuoso del colirio y absorbible por la conjuntiva). Parece ser que un derivado resultante de la modificación molecular de la anandamida,con similares facultades terapéuticas e hidrosoluble) puede tener futuro en este sentido.
Ungüentos: por la capacidad de absorción transdérmica de los cannabinoides, se han preparado emplastos de maceración de la planta como antiinflamatorio, analgésico local y antiséptico, aunque también se especula con la posibilidad de uso en el glaucoma mediante la aplicación sobre los párpados .
Supositorio: existe la formulación galénica para su preparación, para pacientes comatosos o que no toleren otra vía.
Intolerancia
El cannabis puede desencadenar tras su administración un cuadro de ansiedad agudo. Su duración depende de la vía de administración utilizada, siendo la misma que en el caso del efecto terapéutico y psicoactivo normal. No deja secuela alguna y sólo requiere tranquilizar al enfermo, administrándole si es necesario una benzodiacepina a dosis baja. Dichas reacciones ocurren en el 10 % de pacientes y han sido estadisticamente identificadas mas:
* con la forma oral de administración frente a la inhalada
* en las primeras tomas en relacción a consumidores experimentados
* cuando se han utilizado en dosis excesivamente altas
* en aquellas circunstancias en la que la ingesta ocurre en un “set and setting” inapropiados: valores, actitudes y experiencias con el cannabis previas del paciente y circunstancias externas en las que ocurre la administración.
* la administración del THC sólo comparado a la de la totalidad de los cannabinoides en la planta.
Tal vez el mayor riesgo de estas crisis de ansiedad suponga el diagnostico diferencial con otro tipo de trastorno. Al tratarse de una sustancia ilegal el paciente se siente coaccionado y no reconoce el consumo de ella, lo que puede llevar a desorientar al médico que le atiende.
En el caso de que no puedan evitarse este tipo de cuadros paliando los anteriores factores desencadenantes, se podrían considerar como “pacientes intolerantes” desaconsejándose el empleo de éstas sustancias en dichos enfermos.
Margen de seguridad
Como vimos anteriormente, el cannabis actúa básicamente sobre núcleos cerebrales, no sobre órganos vitales. Esto a hace ser una sustancia muy segura. El único impedimento que presenta es su psicoactividad, e incluso a veces la dosis requerida para que la marihuana actúe terapéuticamente, son tan bajas que no producen afectación psíquica. No hay documentado ningún caso de muerte relacionado directamente con la ingestión aguda de marihuana. Ni siquiera se ha podido establecer su dosis letal teórica: los estudios encaminados a determinar este valor en humanos han fracasado dada la baja toxicidad de la planta. Solo se ha conseguido determinar por extrapolación de otros llevados a cabo en ratones, una dosis teórica letal equivalente a lo que representaría la administración de 40.000 “porros”.
Salvo que en ocasiones puede provocar cuadros de lipotimia por su carácter hipotensor, los efectos físicos en el organismo, excluyendo el terapéutico, son de la menor importancia Incluso su consumo a largo plazo “no produce trastorno alguno”, como afirmó la revista Lancet.
No produce daño celular ni afecta al sistema inmunitario, ampliamente estudiado en enfermos de SIDA, no produce adicción, salvo casos de consumo compulsivo, estimado en un 10 % de los casos y relacionado más a la personalidad psíquica del consumidor que a la planta.
Son muchos los grupos activistas que luchan por su legalización y por lo tanto muchos los trabajos que se han presentado para demostrar su inocuidad. Según el juez de la
Administración de la Agencia para el Control de Drogas de EE.UU. ante los estudios presentados por agrupaciones de médicos y pacientes, afirmó: “la marihuana, en su forma natural, es una de las sustancias terapéuticas activas más seguras conocida por la humanidad.”
Considerando además el riesgo añadido que supone la adulteración y sobredosis frecuente que ha acarreado su uso como sustancia ilegal, si ha sido segura como “droga” lo será aun más como “medicamento”. La relación riesgo/beneficio parece mucho mayor si la comparamos a otros fármacos utilizados en la actualidad para esos mismos fines terapéuticos.
Precauciones
Bajo sus efectos se puede ver dificultada la realización de actividades peligrosas
El cannabis es una sustancia psicoactiva. Esto quiere decir, que como muchas otras, medicamentos o no (desde el alcohol a la nicotina, desde los antihistamínicos o benzodiacepinas al sagrado peyote mexicano) modifica el estado de la mente. Esto, que es tolerado y deseado por muchos, puede ser causante de problemas a la hora de utililizarlo como medicamento en pacientes que nunca lo han consumido con fines lúdicos.
Bajo los efectos del cánnabis, se produce el llamado “globo”, en el que cabe destacar como efecto secundario adverso en el caso de su uso como medicamento, una merma de la memoria reciente, de los recuerdos, de la atención y del seguimiento y coordinación en tares complejas. Aunque es una sustancia liposoluble, y por lo tanto se pueden detectar sus metabolitos varios días en orina por su acumulación en grasa, dichos metabolitos son inactivos desde el punto de vista psicoactivo y terapéutico, por lo que no existe problema a largo plazo. La duración de estas limitaciones cognitivas son las del “globo” y no dejan secuela psíquica posterior. Pero bajo sus efectos se produce un aumento teórico de riesgo de sufrir accidentes, especialmente domésticos y al conducir maquinaria peligrosa como puede ser un coche, por lo que aconsejamos extremar la prudencia en estas situaciones.
Valorar riesgo beneficio en el primer mes de embarazo
Hay referencias históricas de su utilización en la hiperémesis gravídica como terapia alternativa. Parece ser que el riesgo de daño fetal es pequeño, especialmente tras el primer trimestre, peroaún no hay estudios concluyentes al respecto. A la espera de los mismos, desaconsejamos su uso durante el embarazo y lactancia.
Valorar la forma de administración en caso de patología pulmonar asociada
Aunque los cannabinoides tienen efecto broncodilatador y expectorante, recomendamos formas alternativas de administración inhalada al “porro terapéutico”, como comentamos anteriormente, para paliar los agentes nocivos de la combustión del cannabis, especialmente dañinos si existe patología pulmonar asociada.
Conclusión
Parece ser que la marihuana no es tan peligrosa como creíamos. Sin entrar en juicios de valores, desde una perspectiva exclusivamente científica, hay que reconocer que es más segura que mucha de las sustancias empleadas como medicamento (AINES, insulina, opiáceos, penicilina, benzodiacepina, etc.), como sustancia lúdica legal (nicotina, o alcohol), como sustancia lúdica ilegal (cocaína, opiáceos, éxtasis) e incluso para fines religiosos cuando es empleada por otras culturas (cactus de San Pedro, Peyote o Ayahuasca).
Pero lo que es más importante, parece ser que la marihuana es un buen medicamento. No solo es un buen medicamento sintomático, sino que se baraja como posible tratamiento curativo en determinadas enfermedades cuyo origen podría radicar en un trastorno del sistema endocannabinoide. Además es una terapia segura y es capaz de aliviar unos sintamos (dolor, vómitos, desesperación) y en unos determinados enfermos (enfermos oncológicos, terminales, enfermos de SIDA) que por su especial sufrimiento hacen que cuando pienso en el tema, me pregunte si no sólo no estaremos castigando injustamente a una planta, sino, y es lo más importante, injustamente privando a unos pacientes de un eficaz y seguro medicamento.
Ricardo Navarrete Varo
Asociación Internacional por el Cannabis como Medicamento (IACM)
Sociedad Española de Investigación sobre Cannabinoides (SEIC)
Servicio Andaluz de Salud (SAS)
aceite de marihuana curativo
